02 Pathologie et chirurgie du poignet
pathologies & traumatismes
Ligament scapho-lunaire
Notions de base
Un ligament est une structure qui relie 2 os (à ne pas confondre avec un tendon qui relie un muscle et un os).
Pour bien comprendre les problèmes de ligaments du poignet, il faut revenir à quelques éléments d’anatomie. Le poignet est un ensemble de nombreux os, liés entre eux par des mécanismes complexes. On distingue 2 grands ensembles osseux au poignet :
- La partie finale des 2 os de l’avant-bras : le radius et l’ulna (également nommé cubitus)
- Le carpe : ensemble de 8 petits os dont les liens sont capitaux dans la mécanique du poignet. Parmi les os du carpe, 2 sont particulièrement importants (cf illustration) : le scaphoïde et le lunatum (également nommé semi-lunaire). Les 6 autres os sont le triquetrum (ou os pyramidal), le pisiforme, le trapèze, le trapézoïde, le capitatum (ou grand os) et l’hamatum (ou os crochu).
Au sein du poignet, il existe de très nombreux ligaments (plus de 30). On distingue 2 grandes familles de ligaments :
- Les ligaments extrinsèques : ils font le lien entre les os de l’avant-bras (radius/ulna) et les os du carpe
- Les ligaments intrinsèques : ils font le lien entre 2 os du carpe
Le ligament scapholunaire est le lien entre les 2 os du carpe les plus importants : le scaphoïde et le lunatum. Il s’agit donc d’un ligament intrinsèque. Il comprend 3 portions : une vers l’avant du poignet (faisceau antérieur), une vers l’arrière du poignet (faisceau postérieur : le plus important) et une au milieu (faisceau intermédiaire) qui sert de simple pont pour des vaisseaux et n’a pas de rôle mécanique.
Cependant, nos connaissances de cette zone anatomique ont beaucoup évolué ces dernières années. Il est désormais plus correct de parler de complexe scapho-lunaire.
Complexe scapho-lunaire et lésions des ligaments
Le complexe scapho-lunaire
La vision moderne de la biomécanique, l’anatomie, et surtout les lésions de cette zone s’est beaucoup modifiée. Jusqu’à récemment, le ligament scapho lunaire était vu comme un ligament intrinsèque. On sait désormais que le lien entre le scaphoïde et le lunatum est constitué d’un ensemble, qui inclut des ligaments extrinsèques (ligament inter-carpien dorsal et ligament radio-carpien dorsal sont au premier plan), des systèmes de contrôle nerveux (proprioception), des systèmes extrinsèques plus à distance (complexe scapho-trapézo-trapézoïdien) etc..
Ces découvertes, si elles ont permis d’affiner très sensiblement les approches diagnostiques et les traitements, ont aussi rendu la question particulièrement compliquée. Une prise en charge en centre spécialisé est donc capitale.
Lésions du ligament scapho lunaire
Les lésions sont souvent liées à une chute qui concentre une énergie traumatique importante sur la zone, parfois associé à des mécanismes de rotation du poignet (typiquement lors des sports de raquette).
On les retrouve également fréquemment associées aux fractures du radius.
On parle parfois d’entorse scapho lunaire. Le terme n’est pas impropre (une entorse est une lésion de ligament) mais peut laisser penser qu’il s’agit de lésions bénignes, ce qui n’est en général pas le cas.
Sa lésion peut entraîner des conséquences à court et long terme qui compromettent la fonction normale du poignet et peuvent aboutir à une arthrose sévère de ce dernier.
Certaines ruptures partielles bénignes ne sont jamais gênantes.
Symptômes / Diagnostic des lésions du ligament scapho lunaire
Examen clinique
Les symptômes initiaux sont multiples, trompeurs. La douleur à l’appui et la baisse de force sont au premier plan des plaintes, mais peuvent s’améliorer spontanément, ce qui peut pousser à ne pas consulter à la phase initiale.
Le chirurgien recherchera à l’examen la présence d’une douleur en regard de la zone et surtout des signes d’instabilité du poignet (os qui glissent et claquent les uns contre les autres de façon anormale). Un test classique est la manoeuvre de Watson qui peut permettre de forcer l’instabilité et déclencher un claquement.
Examens nécessaires au diagnostic des lésions du ligament scapholunaire
Plusieurs examens peuvent être demandés :
- La radio du poignet est l’examen de base indispensable. Il permet de voir des indices de rupture (écart majoré entre le scaphoïde et le lunatum, modification de position des os) mais est souvent d’interprétation difficile, surtout dans les ruptures incomplètes.
- L’arthroscanner, est l’examen de référence pour la pathologie traumatique du poignet, devant un poignet gonflé douloureux avec radiographies normales. Il permet de voir les ligaments de façon précise
- L’IRM peut également être utilisée
- L’arthroscopie peut également être utilisée pour tester directement le ligament
Prise en charge d’une rupture du ligament scapholunaire
Plusieurs solutions existent selon les situations. Votre chirurgien sera le plus à même de vous proposer les traitements applicables dans votre cas.
Le traitement dépend de l’ancienneté du traumatisme, de l’importance de la rupture, de la déformation intracarpienne qu’elle entraîne, et des lésions associées (autres ligaments, fracture, etc.).
Le choix de la thérapeutique la plus adaptée relève de l’expérience chirurgicale. On peut citer plusieurs grandes familles de traitements :
- Le traitement conservateur : consiste au port d’une orthèse et à une rééducation spécifique. Il peut être proposé dans certaines formes incomplètes ou dans un premier temps avant d’envisager une opération.
- Les réparations ligamentaires : consistent à resuturer ou à réaccrocher le ligament dans les os. Elles sont surtout réalisées dans les ruptures récentes. En général ce traitement peut être fait sous arthroscopie, mais parfois un abord direct, à « ciel ouvert », via une voie d’abord dorsale au poignet est nécessaire. La mise en place de broches provisoires peut être nécessaire pour protéger pendant 2 mois les sutures/réinsertions réalisées.
- Les reconstructions du ligament : consistent à « recréer un ligament » en utilisant une greffe de tendon prélevé sur le même avant-bras. Ces techniques sont plus complexes. Il en existe de très nombreuses, soit sous arthroscopie, soit à ciel ouvert.
- Les arthrodèses : consistent en une fusion de plusieurs os du poignet pour corriger l’instabilité. Il s’agit de traitements utilisés dans les formes avec une usure avancée du poignet et des lésions d’arthrose.
Évolution des lésions du ligament scapho lunaire
Les patients opérés peuvent garder des séquelles, la reconstruction du ligament n’est jamais anatomique, il est donc fréquent de constater une raideur en flexion du poignet, une sensibilité à l’appui.
La reprise des activités sportives et manuelles est cependant envisageable dans une grande majorité des cas. Il faut cependant rester humble devant cette pathologie difficile à diagnostiquer et traiter.
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